Асцит при циррозе печени

Асцит при циррозе печени – явный признак неблагоприятного развития болезни. По классификации выживаемости при циррозе по Чайлду-Пью наличие даже незначительного скопления жидкости в брюшной полости сразу относит больного в третью категории опасности, когда консервативное лечение признается малоэффективным и показана трансплантация печени. Цирроз, развивающаяcя при нем хроническая портальная гипертензия и застой венозной крови в области печени являются причиной асцита в 75% случаев. Примерно 10% приходятся на злокачественные новообразования (их так же может провоцировать цирроз печени), в остальных случаях причина асцита – недостаточность левого желудочка сердца, филяриатоз лимфатических сосудов, в результате которого выделяется обильный экссудат, заболевания почек, слипчивый туберкулезный перитонит, а также хроническое голодание. Фотографии взрослых и детей с асцитом до сих пор можно увидеть в репортажах из неблагополучных регионов мира, а в русском языке даже есть такое выражение «опухнуть от голода».

Что такое асцит: происхождение термина и патогенез

В переводе с древнегреческого языка асцит (ἀσκίτης) – дословно «водянка», слово происходит от ἀσκός – кожаный бурдюк для хранения воды. Живот человека при этом заболевании действительно напоминает кожаный мех. Известны случаи, когда цирроз печени вызывал у тучных людей сильнейший асцит и в животе накапливалось до 25 литров жидкости. При этом масса всех остальных частей тела резко снижалась и возникала чудовищная физическая диспропорция – внешне человек напоминал беременную женщину. Такая нагрузка непереносима сама по себе, не считая всех основных «прелестей», возникающих на поздней стадии цирроза.

В большинстве случаев, впрочем, при цирротическом асците в брюшине до наступления летального исхода или успешной трансплантации печени успевает накопиться не более 3-5 литров избыточной жидкости.

Случаи полного выздоровления от цирроза печени возможны только в случае ее пересадки. Асцит в силу того, что он всегда сопряжен с риском спонтанного бактериального перитонита, значительно усложняет хирургам проведение операции, поскольку брюшную полость нужно предварительно очистить от экссудата, а на пересадку печени отводится не более 12 часов – по истечении этого срока печень становится непригодной к трансплантации.

Симптомы асцита

Живот у больного сильно вздут, напряжен, кожа лоснится и блестит. Над пупком заметны колатеррали — извитый венозный рисунок,  который врачи называют «голова Горгоны». Ввиду высокого внутрибрюшного давления часто развивается пупочная и паховая грыжа. Жидкость снизу давит на диафрагму, приводя к смещению сердца и легких. У большинства больных наблюдается правосторонний экссудативный плеврит. Больных беспокоят боли в животе, метеоризм, нарушения работы кишечника. Человек не может наклониться, при ходьбе и подъеме по лестнице возникает одышка.

Если на ранней стадии асцита жидкости в брюшной полости не очень много, то, когда больной лежит на спине, пупочная область уплощена, а содержимое перетекает к боковым флангам живота – возникает «живот лягушки».

Отеки при циррозе печени развиваются также на щиколотках и ступнях, но там не может скопиться такого количества жидкости, как в брюшной полости.

По количеству внутрибрюшного экссудата различают три стадии асцита при циррозе:

• незначительный или субклинический;
• умеренный;
• напряженный или массивный.

В абсолютных цифрах дать определение сложно, все зависит от конституции человека и степень общей истощенности организма, которая всегда наблюдается при циррозе. Обычно асцит считается субклиническим, если количество асцитической жидкости не превышает 1,5 литров.

Основной риск при асците заключается в инфицировании внутрибрюшной жидкости. Источником инфекции может стать любая патогенная микрофлора. Часто инфекция бывает вызвана несколькими видами микроорганизмов, что серьезно осложняет лечение даже незначительного асцита. По степени инфицирования содержимого брюшины асцит делят на стерильный, инфицированный и обусловивший спонтанный бактериальный перитонит – основное смертельно опасное осложнение. Оно сопровождается значительным повышением температуры, болями в животе, с дальнейшим падением артериального давления и смертью пациента на фоне сердечной недостаточности. Такой асцит при циррозе печени лечение медикаментами уже не воспринимает и называется рефрактерным.

Диагностика

Диагностика асцита для врача особой сложности не представляет, особенно при наличии в анамнезе диагноза «цирроз печени». В то же время необходимо исключить такие заболевания, как ожирение, кисты яичников и брыжейки, тоже вызывающие вздутие живота, а также беременность. Обнаружить асцитическую жидкость можно при помощи простукивания живота (перкуссия). В положении больного стоя перкуссия порождает притупленный звук внизу живота, который исчезает, когда больной ложится на спину. Другой прием – инициирование флюктуации асцитической жидкости. Одной рукой врач совершает толчки в боковую стенку живота, а ладонью другой руки фиксирует волны на противоположной стенке.

Если количество жидкости превышает 1,5 литра, то в положении лежа тупой звук приходится на боковые участки, а в центре живота наблюдается тимпанит. При повороте на бок барабанный звук идет от той стенки живота, которая находится сверху.

При подозрении на начало асцита проводят ультразвуковое сканирование брюшной полости. Кроме того, иногда больным вводят интраперитонеально определенное количество вещества-маркера, а затем берут пункцию внутрибрюшного содержимого и по концентрации маркера определяют общее количество асцитической жидкости.

Патогенез

Внутренние процессы, провоцирующие асцит при циррозе, сложны и до конца не изучены. Первопричиной так или иначе становится суженность печеночных вен и повышение давления в них. Плазма крови просачивается наружу, а часть асцитической жидкости, наоборот, поступает в кровь (в противном случае человек просто бы умер от обезвоживания). Инфильтрация может затронуть и лимфатические сосуды печени, которые также испытывают нагрузки из-за фиброзного перерождения тканей. В итоге изменяется состав плазмы крови, в ней увеличивается количество ионов натрия и снижается содержание ионов калия. Это вызывает в свою очередь негативную реакцию со стороны почек, которые не могут справиться с выведение слишком «соленой» жидкости из организма – возникает еще большее скопление жидкости в тканях. Вот почему при асците рекомендуется бессолевая диета и прием диуретиков.

Лечение асцита

Терапия при асците, обусловленном циррозом печени, направлена прежде всего на устранение основного заболевания. Если речь идет о циррозе, то единственным эффективным методом лечения к моменту скопления жидкости в брюшной полости остается трансплантация печени.

Для облегчения состояния больного ему назначаются мочегонные препараты и сборы, бессолевая диета. Жидкость может удаляться с помощью лапароцентеза или полостных хирургических вмешательств. При развитии обширного перитонита прогноз неблагоприятен, проводится паллиативная терапия.

При первичном выявлении асцита больные подлежат госпитализации для проведения исследования. Уточняется генез асцита, проводится исследование асцитической жидкости для выявления ее состава, наличия в ней белков, раковых клеток, патогенной микрофлоры. Последняя исследуется при помощи бакпосева асцитической жидкости для определения препаратов, которые позволят снизить риск спонтанного перитонита.

Профилактика асцита

Для того, чтобы избежать такого опасного состояния, как асцит, важно не допустить развития основной болезни – цирроза печени. Необходимо избавиться от вредных привычек и полностью исключить употребление спиртного. Обязательному лечению подлежат вирусные гепатиты – второй после алкоголя фактор развития цирроза печени. Если у больного диагностирована хроническая портальная гипертензия, нужно лечить и это заболевание, в том числе с помощью шунтирования воротной вены.

Важную роль в профилактике дистрофических и фиброзных изменений в печени играют препараты-гепатопротекторы, повышающие сопротивляемость клеток печеночной паренхимы неблагоприятным воздействиям токсинов и аутоимунных факторов. Среди препаратов врачи-гастроэнтерологи выделяют средства на основе силибинина, вещества, которое содержится в экстракте расторопши пятнистой. Регулярное применение протектора предотвратит появление жировых и фиброзных изменений в тканях печени и приостановит патологический процесс, если он уже начался. Однако гепатопротектор не поможет, если пациент в корне не пересмотрит свое отношение к образу жизни и здоровью печени.

Асцит – грозное осложнение цирроза печени, при котором спасти может только срочная операция. Но даже при трансплантации летальность на третьей и особенно четвертой стадиях по Чайлду-Пью достигает 50%. Стоит ли играть в русскую рулетку и балансировать на грани жизни и смерти, если можно не допустить развития цирроза, с молодости ведя здоровый образ жизни?

Читайте так же:

Стеатоз печени

Фиброз печени

Ожирение печени